암 치료가 어려운 이유

암소는 다른 종류의 세포

암 치료가 어려운 이유는 암 자체가 매우 복잡한 질환이기 때문입니다.

세포의 암화는 많은 요인이 관여하지만 일반적으로 유전자 변이의 축적에 의해 발생합니다. 이로 인해 세포 증식 주기로 제어되고 있는 세포의 성장이 제어를 잃고 비정상적인 속도로 증식하기 시작합니다.

암 조직은 서로 다른 종류의 세포들의 모임이기 때문에 내부가 비어 있는 장기의 안쪽 점막 조직에서 발생하는 편평상피암, 각 장기의 분비선 조직의 세포에서 발생하는 선암을 비롯하여 다양한 종류의 암종이 있습니다. 천천히 증식하는 순한 암도 있습니다. 한편, 급격하게 증대해 가는 것도 있습니다. 또한 암이 발생한 직후부터 원격 전이를 일으켜서 빠르게 진행되는 것과 같은 것도 있습니다.

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악성도(글레이드)

암의 악성도는 암의 종류, 유형에 따라 악성도가 달라집니다. 일반적으로 암세포 조직의 분화도가 높은 것은 악성도가 낮고 반대로 분화도가 낮은 것은 악성도가 높은 것으로 알려져 있습니다. 같은 장기에서 발생한 같은 유형의 암종 중에서도 분화도의 차이에 따라 악성도가 다릅니다.

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세포의 분화도는

전위를 일으키는 암은 증식·증악하는 암종으로, 전위소의 조직은 원자발에서 변이되어 림프관, 정맥 등의 맥관에 대한 침습, 신경에 대한 침윤을 해 온 것입니다. 악성도(Grade)는 1~3의 3단계로 분류되며 뇌종양에서는 1~4의 4단계로 분류되어 있습니다. 「미분화」, 「저분화」, 「고분화」 등으로 표현합니다.
분화도는 암이 정상 세포와 어느 정도 동떨어져 있는지의 형태입니다. 병리 검사로 암 세포의 분화를 조사하면 암 조직의 세포는 각각의 세포 모양이 매우 부정하게 되어 있습니다. 세포 핵의 이형성이 나타나고, 세포의 구축도 매우 흐트러져 있습니다. 원래의 정상 세포와 어느 정도 동떨어져 있는지에 따라 분화도가 결정됩니다.

「분화」란 원래의 세포가 정해진 기능을 할 수 있도록 성장해 가는 과정을 말합니다. 고분화라면 비교적 원래의 조직과 유사하지만, 저분화 또는 미분화라고 불리는 암이 되면 원래의 조직과는 대략 동떨어져 세포의 형태를 거의 볼 수 없는 미숙조직상을 보이게 됩니다. 악성도의 평가 및 치료 효과의 예측 등을 실시하게 됩니다.

 따라서 같은 종류의 암이라도 환자마다 다른 치료법이 필요할 수 있습니다.

 암 치료를 하는 의사는 환자의 암의 종류, 진행 정도, 건강 상태, 나이, 등을 종합적으로 고려하여 최적의 치료법을 선택해야 합니다.

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암은 세포 내와 유전자 수준의 변화에 의해 발생한다

게다가 암은 종종 세포 내나 유전자 수준에서의 변화에 의해 야기되기 때문에 암세포가 변이해 항암제의 저항성을 획득할 수 있습니다. 이 때문에 치료가 성공했다고 생각된 후에 암이 재발할 수 있고, 환자의 치료 계획을 재검토할 필요가 생길 수도 있습니다.

 암 치료는 매우 복잡하며 암세포 자체가 증상을 악화, 증식하기 때문에 치료 성공률에는 한계가 있습니다. 병리학적으로 암으로 진단된 세포가 방치해도 변하지 않는 암인지, 현미경으로 본 종양세포 분열상수(일정한 단위면적 안에 있는 핵분열 중의 종양세포수)를 계측해도 증상이 악화, 증식하는 암인지는 그 시점에서는 정확하게 판단할 수 없습니다.

건강한 세포는 정확한 분열 사이클을 거쳐 증식하지만 암세포는 분열의 제어를 상실하고 비정상적인 속도로 증식할 수 있습니다. 이 제어의 상실은 유전자의 변이나 세포 내 신호 전달 경로의 이상에 의해 발생합니다.
발암 과정(5mm 이하의 암소는 발견할 수 없다)

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다단계 발암

단 1개의 암세포는 10년에서 15년 혹은 그 이상의 긴 세월에 걸쳐 몇 단계에 걸쳐 그 과정에서 면역으로부터 도피하기 위해 유전자 변이하여 생명을 위협할 때까지 증식한다고 생각되고 있습니다. 암세포가 무한으로 분열할 수 있는 것은 텔로미어 합성효소가 활성화되어 염색체 말단 구조의 길이가 단축되지 않고 계속 유지됨으로써 무한으로 증식하는 능력을 획득하여 아폽토시스(세포의 자연사)하지 않기 때문입니다.

또 암세포가 2~3mm 이상 크기가 되기 위해서는 세포증식인자라고 불리는 단백질이 증식하는 신호를 보냅니다. 모세혈관을 만드는 혈관내피세포에 작용하여 새로운 혈관(혈관신생)을 불러들여 산소와 영양을 흡수하면 단숨에 증식합니다.

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증식 과정

1개의 암세포의 크기는 십미크론(1mm의 100분의 1 정도)입니다. 약 20번의 분열로 1mm의 덩어리가 되고, 그 안에 약 백만 개의 암세포가 있게 됩니다. 20회 정도의 분열 과정은 종양 마커, 최신 CT·MRI·PET 등의 영상 검사에서도 아직 이상 그림자로 볼 수 없기 때문에 미세암이 존재해도 진단은 할 수 없습니다.

또한 약 30회의 분열로 약 1센티미터의 덩어리가 되고, 그 안에는 약 10억 개의 암세포가 있습니다.
검진 등을 통해 발견할 수 있게 됩니다. 5~8mm 정도로 발견할 수도 있습니다. 이 시점에서 암을 진단할 수 있습니다. 또한 1 센티미터의 암이 2 센티미터가 되려면 3 번의 분열, 약 1 년 반입니다.

최초 1개의 암세포에서 40번의 분열로 약 10cm의 덩어리로 1kg의 크기가 됩니다.

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암세포의 다양성

암 발생과 관련된 단백질의 억제 방법은 아직 규명되지 않았습니다. 암세포의 다양성 때문에 효과가 있다고 생각되는 약제를 투여해도 효과가 있는 세포와 효과가 없는 세포가 있습니다. 항암제 치료로 7~80%의 암세포는, 사멸하지만 반드시 살아남는 암세포도 있습니다.

불균일한 암세포 집단 내에는 특정 치료에 대해 저항성을 갖는 세포가 존재하며, 치료 후 이러한 세포가 증식함으로써 치료 저항성을 일으킵니다. 항암제에서 살아남은 암세포는 '약제 내성'을 획득하기 때문에 악화, 증식해도 최초의 항암제로는 대처하기 어려워집니다.

암세포는 DNA 복구 기구의 결함이나 돌연변이의 축적으로 시간에 따라 새로운 유전적 변이를 획득합니다. 암세포의 불균일성은 종양 내 및 종양 간의 암세포의 다양성을 가리킵니다. 이것은 암 치료에 있어서 중요한 과제이며, 치료 저항성이나 재발의 원인이 되는 경우가 많습니다.

암세포의 증식 메커니즘에 대해서는 암 줄기세포를 포함하여 미지의 영역이 많아 향후 연구를 기다릴 수 밖에 없는 것이 현실입니다.

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정상 세포의 세포 분열 주기는 증식과 관련된 신호 전달 경로에 의해 엄격하게 억제됩니다.

조기 발견으로 알려진 1cm 정도의 크기로는 암세포 덩어리는 약 10억 개입니다. 만일 10cm 크기의 암소가 인간의 생명을 위협하는 크기로서 약 1cm 정도의 고형암에서는 세포 분열 과정으로는 4분의 3이 경과한 상태입니다.

3DCT 등 최신 검사 장비를 사용하여 검사를 해도 수 밀리의 고형암은 일반적으로 덩어리로 발견할 수 없습니다. 또한 이 상태에서는 자각 증상이 없습니다.

40회 분열해 1kg(암세포 덩어리) 크기이기 때문에, 분열이 약 30회(5mm~10mm) 이후가 아니면 발견할 수 없습니다. 이것은 조기라도 세포 수준에서는 30번째 이후의 분열이기 때문에 과연 그 시점에서 정말 조기라고 말할 수 있을지 의문입니다.

다만 세포 분열의 과정은 여러 가지 요소가 있기 때문에 모두 일정하지는 않습니다. 암세포의 유형에 따라 분열이 놀라울 정도로 빠른 암세포도 있고, 1년이 지나도 크기가 별로 변하지 않는 암세포도 있습니다.

악성도가 높은 암세포(저분화, 미분화형 유형)일수록 분열 속도는 빨라집니다. 또한 암화된 1개의 암 줄기 세포의 종류에 따라 전이 여부가 결정된다고 생각되고 있습니다.

암세포의 성장 과정은 유전자, 발암물질 등이 관련되어 있다고 생각할 수 있지만, 암세포의 증식 메커니즘에 대해서는 아직 미지의 영역이 많아 향후 연구를 기다릴 수밖에 없습니다.

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암의 이환수와 사망수는 모두 계속 증가하고 있습니다

※임상, 기초연구에서 오랜 기간에 걸쳐 연구하고 있음에도 불구하고 암의 이환율은 증가 추세가 지속되고 있어 향후 증가할 것이 확실하게 예상됩니다. 결과적으로 암은 1981년 이후 줄곧 일본인의 사인 1위로, 생애 약 2명 중 1명이 암 진단을 받고 있습니다.

암의 연령 조정 이환율(고령화의 영향을 제거하기 위한 연령 조정)에서는 암에 걸리는 사람, 사망률은 미감하고 있습니다만, 전혀 실감이 없습니다. 인구의 고령화가 요인으로서도 암의 이환수와 사망수는 모두 계속 증가하고 있습니다. 또한 AYA 세대(15세부터 30대)까지의 이환율은 증가하고 있습니다. AYA 세대의 약 80%가 여성이 차지하고 있다는 조사 결과가 공표되었습니다. 또한 X세대(42세~57세)에서도 증가하고 있습니다.

게다가 난치성 암도 증가하고 있고, 사망률이 감소하고 있는 실감은 없고 격감으로의 경향은 인정되지 않습니다. 연령 조정 이환율 등의 말도 처음에는 사용하지 않았습니다.

2019년에 새롭게 암 진단을 받은 분은 남녀 합해 999,075명. 2021년에 암으로 사망한 사람은 381,505명(남성 222,467명, 여성 159,038명). 2022년에 암으로 사망한 사람은 385,797명(남성 223,291명, 여성 162,506명)입니다. ※일본 국립암연구센터 2024년 3월 발표

2007년 4월 1일부터 암 대책 기본법이 시행되었습니다. 그래도 암에 걸린 이환자는 늘고 있습니다. 그에 따라 사망자도 증가하고 있습니다. 국가가 추진하고 있는 '암 연구 10개년 전략'에서 내건 '암 이환율과 사망률 격감'이라는 주제가 달성되었다고 보기는 어렵습니다.

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「낫는 암」「낫지 않는 암」 고형암의 경우

완치되는 암이란

과거 많은 환자들의 증례 경험에 의해 치유되는 암이란 원발 부위의 조직을 완전히 적출할 수 있는 것이 전제됩니다.

또한 전이를 일으키고 있어도 수술로 절제, 적출할 수 있는 범위에서만 전이된 암을 말합니다. 방사선 요법에서도 같은 말을 할 수 있습니다.

 이러한 암을 「국재암」또는「국소암」이라고 부릅니다. 국재암이라면 수술로 적출할 수 있으면 나을 가능성은 매우 높아져서 5년 경과한 시점에 완치된 것입니다. 현시점에서 가장 좋은 치료법은 수술과 거의 정해져 있습니다.

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난치성 암

한편 낫지 않는 암은 어떤 치료를 해도 치유가 불가능한 전이를 일으켜 버린 것을 말합니다. 암이 여러 장기에 원격 전이되어 있는 경우 수술로 적출할 수 없습니다.

췌장암은 남녀 모두 5년 생존율이 III기에 불과 5~8%밖에 되지 않아 난치성 암으로 알려져 있습니다. 췌장은 위의 후복강 안쪽에 있습니다. 초기 증상이 거의 없고 자각 증상이 나타날 무렵에는 상당히 진행되어 버리기 때문에 조기 발견이 어려운 암입니다. 다양한 장기와 인접해 있기 때문에 발견되었을 때는 전이·침윤, 주위의 혈관을 휘감고 있는 증례도 있고, 따라서 절제 불능으로 진단되는 경우도 많습니다.

장기 생존을 가져오는 유일한 방법은 수술 전 화학요법(네오아주반트)을 시행하고 그 후에 암을 모두 제거하는 근치수술을 시행하는 것입니다. 그러나 수술 후 보조 화학요법을 해도 재발을 하게 될 가능성도 높아 절제 가능 경계의 정의는 지금도 어려운 상황이 있습니다. 절제 불능으로 진단된 경우에는 화학 요법, 방사선 요법으로 대처하게 됩니다만, 필요 이상의 치료를 실시하면 이번에는 부작용으로 인해 몸의 기능이 떨어집니다.

유전자의 변이로 세포가 암화되면 암세포는 세포 분열하여 증식해갑니다. 세포 분열 속도가 빠른 것은 악성도가 높고 느린 것은 악성도가 낮다고 생각됩니다.

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전이 메커니즘 「안 낫는 암」인가 「낫는 암」에서 「안 낫는 암」으로 이행할 것인가

전이 메커니즘은 아직 완전히 규명되지 않았기 때문에 처음부터 「낫지 않는 암」인지 「낫지 않는 암」에서 「낫지 않는 암」으로 이행하는지, 확정 진단했을 때도 알려져 있지 않습니다. 수술 전, 수술 후 항암제 투여, 수술 시술 등의 치료법뿐만 아니라 암이 전이되지 않는 사람도 있고 전이되는 사람도 있게 됩니다.

암의 원발소가 수 밀리의 상태에서도 전이되는 성질의 암은 전이되어 있다고 생각하면 될듯합니다. 세포 분열의 속도는 어느 때부터 급가속을 해 나갈 가능성도 있습니다. 예를 들어, 우리 몸은 어릴 때는 엄청난 힘로 성장하고, 어른이 되면 성장이 멈춥니다. 암세포도 일정한 세포 분열 속도로 증식하는 것은 아닙니다.

그와 마찬가지로 어느 시기에 급격하게 성장할 수도 있고, 어느 시기부터 성장이 느릴 수도 있습니다. 암세포의 종류를 명확하게 나누는 것은 어려운 것입니다. 세포 분열이 느리고 주위 조직에 침윤하지도 전이하지도 않는 암종의 유형과 미소한 상태에서도 침윤이나 전이를 하는 유형으로 나뉩니다. 이른 시기부터 침윤이나 전이를 일으키는 유형은 어떤 치료를 해도 치유하는 것은 어려워집니다.

국소 전이(원발부근으로 전이되는 것) 영역 전이((국소 림프절로 전이되는 것) 원격 전이(원발에서 떨어진 원격 부위로 전이되는 것)하는 성질의 암은 처음부터 정해져 있다고 생각합니다만 발견했을 때는 알 수 없습니다. 수술은 완벽하게 진행이 되어도 수술 후 재발이 되기 때문입니다. 림프행성 전이(림프류를 따라 전이되는 것) 혈행성 전이(혈류를 따라 전이되는 것) 파종(복강이나 흉강 같은 장막을 뚫고 다른 장막면으로 전이되는 것)도 마찬가지입니다.

「분화도'는 암세포가 원래의 정상적인 세포 형태를 얼마나 유지하고 있는지의 상태입니다.

사진은 [면액세포형 선암] 조직학적으로 인환세포의 조밀한 종족으로 이루어져 있으며, 폐에서는 이 형태의 선암은 드뭅니다.

위에서 볼 수 있는 인환세포암과 유사합니다. 인환세포암의 세포는 세포질에 많은 양의 점액을 함유하여 종양의 성장과 확산을 촉진할 수 있으며, 그래서 인환세포암은 진행이 빠르고 예후가 불량한 경우가 많습니다. 인환세포암은 위암에 가장 많고 이어 식도, 대장, 유선, 췌장 등 다른 장기에도 발생합니다.


「미분화」, 「저분화」, 「고분화」등으로 표현하지만 분화도가 낮은 암세포는 악성도가 높고 활발하게 증식하는 경향이 있습니다. 난치성 암입니다.

그러나 그 성질이 발생 직후인지, 혹은 그 후의 어떤 영향에 의한 것인지는 알려져 있지 않습니다. 급속히 변이하여 악성도가 높아질 수도 있으므로, 암으로 확진되면 표준 치료로는 경과 관찰이 되지 않습니다. 방치를 진행하는 의사도 있었지만, 어쩔 수 없이 요치료의 판단을 강요받게 됩니다.

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 암줄기세포

수술 후 재발이 알려져 항암제나 방사선요법으로 빠르게 증식하는 「암세포」를 일시적으로 줄일 수 있어도 정상세포만큼 증식이 느리고 정상적인 조직에 섞여 있는 「암줄기세포」에는 효과가 없습니다. 암 줄기 세포에서 다시 암 세포가 생겨 증식, 악화를 일으키는 것으로 생각됩니다. 죽음에 이르는 암은 거의 전이가 된다.

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암에 유효한 약제가 출현하는가

전이되면 암악액질의 유인이 됩니다

전이가 되면 증식이 심해지기 때문입니다. 보다 생명 활동을 원활하게 하기 위한 성분, 전해질의 이상이 발생합니다. 몸의 수분 보유 및 삼투압을 조절할 수 없게 되어 결과적으로 신장 기능, 간 기능의 저하를 유발합니다.

 「암 악액질」에 의해, 단백질 분해 유도 인자의 관여나 신경내분비계의 이상에 대량의 「염증성 사이토카인」 「인터루킨 6」이 분비됩니다. 근육의 단백질이 아미노산, 포도당으로 분해되어 혈중으로 들어가 암세포의 영양원이 되기 때문에 증식, 악화의 원인이 됩니다.
 ※ 사이토카인은 인터루킨과 종양괴사인자(TNF) 등이 있어, 암세포 증식 억제도 담당하고 있습니다.

게다가 간에서 만들어지는 헤모글로빈 양이 저하해 「암성 빈혈」등의 악영향을 일으키는 원인이 되고 있습니다. 암에 의해서 근육량이 감소해 가고 쇠약해져갑니다. 식사 이외의 영양 개입(칼로리 보급)해도 악액질은 완화되지 않습니다. 악액질에 대한 약물 요법의 효과는 제한적입니다.

악액질의 인지도는 낮고 잘 이해되지 않았습니다. 사이토카인을 통한 전신 염증 상태로 파악되고는 있지만 메커니즘의 해명에는 이르지 못하고 있습니다.
 암악액질(악역실)

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 암에 유효한 약제가 출현하는가

변이유전자의 해명

세포의 암화는 돌연변이인데, 유전자에 상처가 나면서 오랜 기간 동안 서서히 유전자 변이의 축적이 있어 이를 다단계 발암이라고 부르고 있습니다. 정상세포도 나날이 분열되고 있고, 암화된 세포는 '세포주기' 의 이상으로 정상세포보다 빠르게 증식합니다.

 2000년 전에는 암의 원인이 되는 변이 유전자를 해명하면 암화된 세포에 대해서도 원인을 알 수 있을 것이라고 생각되었습니다. 게놈의 전체 염기서열(GATC 및)을 해석하는 인간게놈계획은 국제적인 대프로젝트가 되었습니다. 펩타이드와 결합한 아미노산군, 전사되는 mRNA(메신저 리보핵산) 등 많은 것도 해명되었습니다.
 ※신종 코로나 백신으로 유명해진 mRNA이지만, 그 이전부터 암 기초 연구 분야에서 개발이 이루어지고 있었습니다.

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암관련 유전자

암화된 세포는 모두 비슷한 세포의 집합체로 생각되었습니다. 한 예로 인간의 세포 하나의 유전자 수는 20000개 정도인데 암 관련 유전자(운전자 유전자)는 그 중 300개 정도 확인됐습니다. 암 관련 유전자에 변이가 일어나면 발암 가능성이 있다는 것을 알았습니다. 변이 유전자의 조합은 추측조차 할 수 없는 수치가 됩니다.

 또한 암소는 증식하는 동안 성질이 다른 다양한 암세포의 집합체라는 것을 알게 되었습니다. 암세포의 다양성이 있어 개개인의 암은 모두 다르고 계속 변이되고 있습니다. 근원이 되는 암 줄기세포의 존재가 있기 때문입니다. 증식에 따라 변이된 세포가 되기 때문에 전부는 아니지만 분자표적제의 유용성도 암세포의 다양성에 따라 한계가 있습니다.

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 전이 억제제

그래서 아무래도 여러 가지 약을 조합하지 않으면 암 조직은 제거 할 수 없게 됩니다. 비현실적인 이야기입니다만, 수백은 커녕, 수천 가지의 약제가 필요하다고 추측되고 있습니다. 약물요법으로 암세포의 증식을 억제하거나 하는 치료는 전신요법이 되어 장기간에 걸쳐 투약이 필요하게 되어 정상적인 세포까지 손상을 주게 됩니다. 전이된 암소만을 타겟으로 한 전이 저해제는 개발되지 않았습니다. ;

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유전자 검사

최근 암 발생과 관련된 단백질을 억제하기 위해 게놈(유전자와 염색체를 포함한 DNA의 모든 유전정보) 분석에 기초한 의료가 이루어지고 있습니다. 암 유전자 검사(암 유전자 패널 검사)에서 치료의 선택지(약물 요법)를 넓힐 가능성도 있습니다만, 게놈 의료는 시작한지 얼마 되지 않아 발전 단계에 있기 때문에 유전자의 변이는 알아도, 그에 대한 치료약의 대상이 되는 암종은, 아직 10~15%로 소수입니다.

효소를 이용해 유전자 조작을 실시하는 게놈 편집(유전자를 수정하는 기술의 하나)의 시도도 있습니다. 변이 유전자를 제거하거나 다른 유전자를 삽입할 수도 있습니다. 그러나 완전한 기술이 아니라 의도하지 않은 변이를 일으킬 수도 있어 인간 유전자로는 확립되어 있지 않습니다. '유전자 치료'는 확립되어 있지 않습니다.

난치성 암 치료에 있어 효과적인 항암제는 한정되어 있어 치료제의 개발이 시급합니다. 최첨단 암 치료인 양자요법과 핵의학요법, 프리시젼 메디신(정밀의료) 등, 정상 세포를 손상시키지 않고 암세포만을 저격할 수 있는 치료의 확립에 기대하고 싶습니다.

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분자표적제

분자표적약은 암의 증식에 관계하거나 하는 분자(단백질 등)에 표적을 정하여 개발된 약제입니다만, 다양한 암세포의 조직이라면 모든 세포를 배제하는 것은 어렵고, 효과를 발휘할 수 없는 경우도 있습니다. 분자표적약은 암세포의 증식과 관련된 특정 분자를 겨냥하여 증식을 억제합니다. 사전에 암의 치료약에 관련되는 바이오 마커(치료에 대한 반응을 보는 지표)에 대해 아는 것은, 암종에 맞는 최적의 치료를 받아 불필요한 부작용을 피하는 것으로 이어집니다. 또한 치료 효과를 기대할 수 있는지 여부를 판정할 수 있습니다.

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면역관문억제제

면역관문억제제를 사용하는 면역요법은 체내의 T세포(면역)는 암세포를 억제, 배제하는 기능이 있습니다. 암세포에서 면역세포에 결합하여 T세포(면역)를 억제한 상태로 만듭니다. 그러면 면역 기능이 작동하지 않아 암세포는 배제되지 않게 됩니다. 그것을 본래의 면역 상태로 되돌립니다. 그러나 일부 암종에만 적용될 수 있습니다. 또한 일반적인 항암제와는 다른 부작용이 나오는 것도 알려져 있습니다.

 이상은 암세포에만 손상을 주어 암세포를 아폽토시스(세포 자체에 포함된 프로그램에 의해 배제됨) 할 수 있는 방법이라면 부작용이 없는 유효한 치료법의 개발도 기대할 수 있습니다만 실제로는 실용화에는 이르지 못했습니다.

분자표적제나 면역관문억제제 등 많은 약제가 등장했지만 고형암의 경우 치료의 첫 번째 선택이 되지는 않았습니다. 수술로 완치를 찾는 것이 우선입니다.

수술을 할 수 없는 경우 암과의 공존, 연명이 목적이 됩니다. 암의 유전자 변이에 대해 효과를 기대할 수 있는 항암제가 있는 경우에는 그 약제의 사용을 검토하는 시대이기 때문에 mRNA를 이용한 암 치료의 시험도 미국에서는 시작되고 있습니다.

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수술중 신속병리진단

수술은 남겨지는 것을 방지하고 기능적 온존을 고려하여 암소를 적출합니다. 원전 이외에 수술 중 육안적 소견으로도 확인할 수 없을 정도로 작은 암 조직이 있으면 재발할 가능성이 높아집니다. 따라서 의심스러운 경우 수술 중에 병변부의 일부나 절제단을 병리 검사에 보냅니다. 

종양의 잔여물이 없는지, 림프절 전이가 없는지 등 병리의사의 현미경을 이용한 "수술 중 신속병리진단"에 근거해 집도의는 분리, 절제 범위를 결정할 수 있습니다. 만약 종단에 종양이 발견되면 추가로 절제를 하거나 수술식을 변경하여 고침습 수술(확대 절제)로 이행합니다. 그래도 수술만으로는 모든 암의 재발은 막을 수 없습니다.

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조기 발견의 의미

조기암이라고 하는 시기에 수술하고 절제, 적출하고, 표본을 병리 검사 등을 해도 그 후 100% 재발할지 어떨지 모르겠습니다.

1cm의 조기암으로 불리는 상태에서 만일 발견된다고 해도 암의 수명(생명의 위험을 수반하는 크기)으로는 이미 4분의 3을 경과했습니다.

사실 2mm 정도의 크기가 분기점입니다. 암이 그 이상의 크기로 성장하려면 새로운 혈관이 필요합니다. 혈관 신생이 일어난 암은 급속히 증대하기 시작하는 경향이 있다고 생각됩니다.

고형암의 경우 CT, PET 등 최신 검사기기를 이용해도 진단할 수 있는 크기는 5mm 정도입니다. 그 이하의 크기로는 화상상 발견할 수 없습니다.

또 악성도가 높은 침윤암은 이미 5mm 이하의 상태에서도 세포 수준에서 원격 전이를 일으키고 있을 가능성이 있습니다. 1cm로 약 10억 정도의 암세포 덩어리가 됩니다.

그러나 전이 능력이 없는 암세포는 만일 5cm 정도가 되어도 전이는 되지 않습니다. 암세포가 1cm가 될 때까지는 유전자 변이될 가능성이 있지만, 그 시점에서 전이가 없는 것은 만일 5cm가 되어도 전이는 일어나지 않을 가능성이 높습니다.

한편으로는 아무리 작은 상태로 발견되어 수술을 해도 전이되는 것은 이미 하고 있습니다. 그게 종양표지자나 세포진 등으로 수술 전에 알면 되는데 전이가 되는지 안 되는지 병리 분야에서도 아직 확실한 걸 100% 모릅니다.

치료 성적이 오른 것처럼 보이는 것은 진단 기기나 기술의 향상으로 발견된 많은 조기 암이라고 불리고 있는 상태로 발견되어 치료하기 때문입니다. '낫는 암'과 '낫지 않는 암'이 있다고 전했지만, '낫는 암'을 치료하고 있는 증례도 있을지도 모릅니다.

예를 들어 소화기의 암이 침윤하는 경우는 점막하층, 고유근층까지 침윤하고 심지어 복막까지 침윤하는 것은 암세포의 유전자에 특수한 능력이 갖추어져 있다고 볼 수 있습니다.

그래서 점막 내 혹은 고유근층까지만 멈춰 있는 암이라는 것은 원래 그런 능력밖에 없는 암이라고 생각합니다. 침윤하는 능력을 처음부터 갖추지 못한 암세포는 생명을 위협하는 사태가 되지 않는다고 생각합니다.

 '암은 서서히 퍼져 나가는 곳까지 가면 원격 전이되어 전신에 퍼진다'는 생각은 오래 전에 부정되고 있습니다.

어느 부위에 발생한 암이든 이제 확대 수술에서 축소 수술로 바뀌었습니다. 즉 확대수술이나 축소수술이나 치유율은 변함이 없다는 것입니다

예외적으로 림프절을 광범위하게 곽청을 하는 확대 수술을 받아서 아마 재발할 것 같았던 예라도 재발을 하지 않고 치유한 예도 있습니다.

그 반대로 조기라고 하는 1기의 경우에도 몇 년 후에 재발을 일으킬 수도 있습니다. 수술 가능한 암에 대해서는 수술자는 근치 수술을 목표로 하지만, 이미 미소한 암세포가 전이되어 있는 경우는 몇 년 안에 전이가 일어날 가능성이 있습니다.

예외는 있습니다만, 상호적으로 감안하여 암소의 남겨짐이 없다면, 수술로 사용하는 디바이스(지혈하면서 조직을 박리하는 기구, 손바느질로 치환하는 자동 봉합기 등)의 진화도 있어, 시술자의 기술에 의한 차이가 적은 축소 수술로 이행해 왔습니다.

조기암, 진행암으로 재발도 없이 치유된 경우에는 수술이 효과적이었다고 할 수 있습니다. 하지만 수술은 성공했는데 그 후에 재발할 수도 있어요. '암 줄기세포'는 항암제나 방사선에 대한 저항성을 가지고 있기 때문에 재발·전이의 원인이 되고 있다고 생각되어 암 치료의 어려움을 나타내고 있습니다.

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조기발견의 이점은 있는가

확실히 조기에 찾는 것은 이론적으로 나쁘지는 않다고 생각합니다만, 종합적으로 생각해서 이익이 있는지 어떤지 어려운 점입니다. 일반적으로 '조기 발견', '조기 치료'를 호소하고 있지만, 검진을 받으면 얼마나 이익이 있는지, 혹은 얼마나 불이익이 있는지에 대한 설명은 그다지 성숙하다고는 생각되지 않습니다.

검진에서 발견되는 대부분의 조기암은 진행이 느리고 검진에서 찾지 않아도 자각증상이 있어 검진 후 치료에서도 치유율은 변하지 않으므로 검진을 통해 세포분열이 빠른 진행암을 조기 단계에서 발견하는 것은 무리가 있습니다. 검진에서 조기 발견하더라도 단지 조기암이 늘어날 뿐이지 진행암이 줄어들거나 사망 수가 줄어들지는 않습니다. 그 결과, 치료하지 않아도 되는 증례의 사람도 암으로 진단되어 이환율이 계속 증가하고 있는 현상이 있습니다

가장 궁금한 것은 검진에서 발견됐을 때 치료를 받는지, 경과관찰(감시)이 최선인지 에비던스(과학적 근거)를 알지 못합니다. 자각증상이 없는 비침윤성(상피 내에 암이 머물러 있는) 증례에서도 거의 수술의 대상이 되므로 자각증상이 없는 암을 발견한 경우 치료가 필요 없는 암도 수술 적응이 될 수 있습니다. 그대로 경과 관찰이 되는 경우는 매우 적습니다.

병기가 진행된 상태에서 발견된 환자가 1년 혹은 2년 전에 암 진단을 받고 치료를 받았기 때문에 나았다고도 쉽게 말할 수 없습니다.

악성도가 높은 암은 만일 1cm 상태로 발견되더라도 이미 전이되어 있기 때문입니다.

암 검진을 받지 않는 사람의 선택도 사회적으로 존중해야 합니다. 또한 검진으로 총사망률을 줄이는 효과는 없다는 사실을 솔직하게 인정하는 것도 중요합니다.

한편 전이가 되지 않는 암은 그대로 있는 것으로도 알려져 있습니다. 증식해도 전이되지 않는 암은 조기 발견이 아니더라도 수술이나 방사선 치료로 치료됩니다.

암 검진 기술은 눈에 띄게 발전하고 있지만 신체에는 암이 없다는 것은 아닙니다. 발견할 수 없는 암도 많이 있으며, 위양성의 경우 불필요한 검사로 이어질 수도 있습니다.
암 검진의 장점(이익)만을 강조하지 말고 단점(불이익)도 알려줬으면 합니다.

암 검진에도 새로운 개념이 필요할 수 있습니다. 따라서 건강검진의 '건강검진'에서는 유용성이 의심스러운 검사에는 어떠한 가이드라인이 겨우 적용됩니다.

 '과잉진단'이나 '과잉치료'의 문제도 있기 때문에 건강진단도 재검토되고 있습니다. 조기라고 하는 시기에 발견하는 것도 한계가 있을지도 모릅니다. 극단적으로 좋은 쪽을 하면 암 병변이 발견되었을 때 '낫는 것은 낫고, 낫지 않는 것은 낫지 않는다'라고 밖에 말하지 않을 수 없는 상황은 수십 년 동안 변하지 않았습니다.

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