전립선암 소선원 치료란
전립선암 소선원 치료란 방사선을 내보내는 시드(선원) 라고 불리는 작은 통 모양의 것을 전립선 내에 삽입하여 전립선 암을 치료하는 방사선 치료입니다.시드는 티타늄으로 되어 있고, 요오드 125가 봉입되어 있습니다.
회음부에서 바늘을 삽입하여 바늘의 내강을 통해 시드를 전립선 내에 직접 유치함으로써 효과적으로 방사선을 조사할 수 있습니다.
수술은 단시간에 몸에 부담이 적고 입원도 단기이며, 양호한 장기 치료 성적이 다수 보고되고 있습니다.일본에서는 연간 약 2500명의 환자가 이 치료를 받고 있습니다.
전립선암 소선원 치료는 미국 시설에서 1970년대에 행해졌지만 개복 수술로 시행했기 때문에 기술적으로 시드를 적절히 전립선 내에 유치하는 것이 어려웠습니다.그러나 1980년대에 초음파 기기와 CT, 컴퓨터 기술이 발전하면서 현재의 회음부에서 바늘을 찔러 넣어 시드를 전립선에 삽입하는 방법이 확립되어 적절한 시드 유치가 가능해져 현재에 이르고 있습니다.
전립선암 소선원 치료의 적응
기본적으로 림프절이나 다른 장기, 뼈에 전이가 없는 전립선암(한국성 전립선암)이 대상입니다.전이가 없는 전립선암이라도 아래에 해당하는 분들은 전립선암 소선원 치료를 하는 것이 적당하지 않을 수 있으니 담당의사와 잘 상의하시기 바랍니다.
·치료체위(다리를들고열림)를못잡으시는분
·항문을 통해 초음파 장치를 삽입할 수 없는 분
·심한 지병이 있는 분(다른 부위의 진행암, 심장질환, 당뇨병 등)
그 밖에 이전에 전립선 비대증 내시경 수술을 받은 분들은 대부분 전립선암 소선원 치료를 할 수 있지만 담당 의사의 평가가 필요합니다.이전에는 전립선 부피가 큰(약 40c.c. 이상) 분은 1명의 환자에게 사용할 수 있는 시드수의 상한 규정이 있기 때문에 양호한 선량 분포를 얻는 것이 곤란해져 치료에 적절한 환자라고는 말할 수 없는 경우가 있었습니다.그러나 현재는 선량 제한치가 변경되었기 때문에 40c.c. 이상의 전립선 부피 쪽에서도 치료 대상이 될 수 있습니다.
전립선암 소선원 치료의 치료 방법
우선 전립선암 진단 시 실시한 검사 결과부터 『리스크 분류』 을 실시하고 리스크에 따라 전립선암 소선원 치료만 실시할지, 외부 조사나 호르몬 요법과의 병용 치료를 실시할지 결정합니다.
리스크 분류
다음의 3가지 검사 결과를 바탕으로 저리스크·중리스크·고리스크·초고리스크의 4가지로 리스크 분류하고 있습니다.
1) PSA 값: 생검을 하기 전의 PSA 값
2) 글리슨스코어:전립선생검 병리조직검사 결과
3) T분류:영상진단(MRI)을 통한 암 확산 평가
구체적인 수치를 나타낸 리스크 분류는 다음 표와 같습니다.
리스크 분류에 따른 치료
분류된 위험에 따라 다음과 같은 치료가 적용됩니다.
1) 저위험: 고선원 치료만(처방 선량 160Gy)
2) 중위험: 대부분의 증례는 전립선암 소선원 치료뿐(처방 선량 160Gy)
일부 증례(GS4+3 및 생검 양성 코어율 33% 이상)에는 전립선암 소선원 치료(110Gy)+외부조사(45Gy)의 병용 치료
3) 고위험 : 전립선암 소선원치료(110Gy)+외부조사(45Gy, 전골반조사)+호르몬요법(트리모달리티치료)
• 호르몬 요법은 기본적으로 수술 전 매일 1정의 내복약과 1~6개월에 한 번의 피하 주사입니다.방사선 치료 후에 계속하는 호르몬 요법은 피하 주사뿐입니다.
• 전립선암 소선원 치료는 3박 4일 입원 치료입니다.
• 외부 조사는 전립선암 소선원 치료 약 1개월 후부터 외래 통원으로 실시합니다.약 5주간의 통원(휴일을 제외한 월요일부터 금요일 연일)이 필요합니다.
전립선암 소선원 치료 시행 시에는 가능한 국소 재발 없이 전립선암 치료를 끝내고 싶습니다. 왜냐하면 국소 재발 시 호르몬 요법 이외의 방사선 치료나 전립선 전적제술 등의 구제 치료는 불가능하지는 않지만 시행하기 어려운 면도 있기 때문입니다.그 때문에, 우리는 2006년부터 전립선암 소선원 치료의 선량 증가를 시작해, 보다 높은 종양 제어를 목표로 해 왔습니다.선량 증가 후, 중위험 증례의 대부분에는 전립선암 소선원의 단독 치료를 적용하고 있습니다.
또한 종양 제어가 어려운 고위험 사례에는 전립선암 소선원 치료에 중등도의 외부조사 병용을 통해 최대한의 선량 증가를 실시하고, 호르몬 요법을 병용하는 트리모달리티 치료도 조기부터 개시하여 치료 성적 향상에 대처해 왔습니다. 선량을 증가시킴으로써 치료에 따른 유해현상의 증가도 우려되지만 직장의 유해현상에 관해서는 2018년 4월부터 전립선암 소선원 치료 종료 시 하이드로겔 스페이서(Space OAR, Space OAR)를 유치하여 직장 선량을 저감하고 있습니다.
전립선암 치료 성적
일본의료기관 에서의 고위험 전립선암에 대한 트리모달리티의 장기 치료 성적입니다.
PSA 비재발 생존율(소선원 치료 후 PSA가 재발로 정의되는 값까지 상승하지 않는 비율)은 5년에 97.8%, 10년에 91.6%로 현재까지 매우 양호합니다.
직장 피폭 선량을 저감하기 위한 하이드로겔 스페이서에 관한 동영상입니다.
하이드로겔 스페이서 시술
하이드로겔 스페이서 겔화 모습
일본의료기관에서 하이드로겔 스페이서를 병용한 전립선암 소선원 치료의 초기 100증례를 검토하면 스페이서는 96%의 증례로 적절한 형태로 유치되며 스페이서로 만들어진 전립선 후면과 직장 전면의 거리는 평균 약 11.6mm였습니다.또한 수술 후 선량 계산에서 스페이서 유치를 하지 않은 증례와 비교하여 유의한 직장 선량(RV150·RV100)의 저감을 인정하고 있습니다(아래 표).
전립선암 소선원 치료 전반에 관하여 『 전립선암 전립선암 I-125 밀봉 전립선암 소선원 치료』에서 자세히 설명하였으니 참고하시기 바랍니다.
전립선암 소선원 치료의 장점
양호한 치료 성적을 기대할 수 있다
저~중위험증 사례는 양호한 치료성적을 기대할 수 있습니다(수술, 외부조사와 동등).
고위험 증례는 전립선암 소선원 치료와 외부조사의 병용으로 외부조사 단독으로는 달성할 수 없는 높은 생물학적 등가선량(BED)이라고 불립니다.BED가 낮으면 치료성적은 저하된다고 합니다)를 얻을 수 있고, 또 한층 더 호르몬 요법을 가한 트리모달리티 치료는 수술이나 외부 조사의 단독 치료 또는 외부 조사와 호르몬 요법의 병용 치료보다 뛰어난 치료성적을 전망할 수 있다고 생각되고 있습니다.
다양한 전립선암에 대한 치료법의 생화학적 치료 성적(장기)을 위험별로 비교한 보고의 한 예를 아래 그림에 제시합니다.수술 후와 방사선 치료 후에는 사용되는 생화학적 재발(=PSA 재발)의 정의가 다르다는 등의 유의점은 있지만, 어떠한 리스크에서도 전립선암 소선원 치료 또는전립선암 소선원 치료를 포함한 병용요법은 우수한 것을 알 수 있습니다.
단기간에 통상의 생활로 돌아갈 수 있다
전립선암 소선원 치료는 저침습(몸의 부담이 적음)한 치료입니다.치료는 개복 수술이 아니라 회음부에서 바늘을 삽입하는 수기이므로 봉합하는 것과 같은 창법도 할 수 없습니다.따라서 입원 기간은 3박 4일로 단기이고, 퇴원 후의 자택 요양도 일반적으로 필요하지 않습니다.
수술(전립선적제술)은 약 2주간의 입원이 필요하며 외부조사는 외래통원으로 실시할 수 있지만 약 9주간 연일 통원이 필요합니다.이러한 점에서 전립선암 소선원 치료는 정상적인 생활로 빨리 돌아갈 수 있는 치료입니다.
치료로 인한 유해현상(부작용)은 통상 정도가 가볍다
외부조사로 체외에서 전립선을 조사하는 경우, 위치맞춤을 실시하되, 조사기기의 오차나 전립선의 위치변화를 고려하여 마진을 취하고, 조사범위는 전립선보다 크게 취합니다.따라서 직장·방광과 같은 전립선에 인접한 장기의 일부가 높은 선량역에 포함될 수 있습니다.
한편으로 전립선암 소선원 치료는 방사선을 방출하는 시드를 전립선 내에 직접 유치하고 더욱 가파른 선량구배를 만들 수 있기 때문에 전립선에 높은 선량을 부여하면서 주위 장기에 미치는 영향을 줄일 수 있습니다.따라서 외부조사와 비교하여 정도가 강한 직장 유해사건이 발생하는 빈도는 낮고 심한 급성기, 말기 유해사건 발생률은 각각 1.0%, 1.9% 정도로 알려져 있습니다.
단, 외부조사와 병용 치료를 실시한 경우는 빈도가 증가합니다.직장 유해 현상의 증상은 설사, 혈변, 항문통, 점액변 등으로 방사선성 직장염을 일으킬 수 있습니다.전술한 바와 같이 흡수성 하이드로겔 스페이서(Space OAR)의 유치를 병용하고 있어 직장이 전립선 주위에 생기는 방사선의 고선량 영역에서 벗어나기 위해 직장 전면의 피폭선량이 감소하는 것이 가능하며, 외부조사 병용의 전립선암 소선원 치료에 관해서도 만기(1년 이상 경과 후)의 직장 유해현상 발생은 감소하고 있습니다.
또한 치료 후 요실금 및 성 기능 유지와 관련하여 수술 및 외부 조사와의 비교가 신경 쓰이는 부분입니다.요실금과 성 기능 유지는 수술에 비해 방사선 치료가 뛰어나고, 전립선암 소선원 치료와 외부 조사에서 비슷한 정도의 발생률입니다.일본의 데이터에서는 전립선암 소선원 치료 후 3년 동안 28.7%의 환자가 성 기능이 유지된 것으로 알려져 있습니다.다만 성 기능은 연령에 크게 좌우되며, 수술 전부터 성 기능 저하가 보이는 경우도 고령자에게 많은 전립선암의 특성상 빈번하게 보입니다.
전립선암소선원 치료의 단점
요로 유해 현상(배뇨 증상)은 발생하기 쉽다
전립선암소선원 치료 후 가장 빈도가 높은 유해 현상이 배뇨에 관한 것입니다.그러나 중증인 경우는 그리 많지 않으며, 일본의 보고에서는 급성기(술 후 3개월 이내), 말기(술 후 3개월 이후)의 요로유해사건 발생률은 각각 7.4%, 5.8%로 되어 있습니다.외부조사 병용 전립선암소선원 치료보다 전립선암소선원 치료 단독으로 중증 요로 유해현상이 통계적으로 많다고 합니다.
일반적인 경우 수술 후 2주 정도의 시기부터 배뇨곤란, 빈뇨, 배뇨시통 등의 증상을 경험하지만 전립선비대증치료제나 과활동방광치료제의 내복가료에 의해 경과 관찰하다 보면 증상이 경쾌해집니다(반년~1년 정도 걸릴 수도 있습니다).이러한 전형적인 경우에서는 입원을 필요로 하는 일은 매우 드물고, 거의 정상적인 생활을 할 수 있습니다.심한 요로 유해현상의 발생은 치료 전부터 정도가 강한 배뇨증상이 있는 경우에 빈도는 높아집니다(전립선 부피가 큰 경우, 자각적인 증상 점수가 높은 경우).
정액량이 감소할 수 있다
수술(전립선 전적제술) 후에는 전립선, 정낭선이 적제되기 때문에 정액은 전혀 나오지 않습니다.전립선암소선원 치료는 수술(전립선전적제술)에 비해 성기능의 온존율은 높지만 정액량이 감소하는 것은 종종 볼 수 있습니다.
전립선암소선원 치료의 흐름
전립선암소선원 치료를 받는 경우의 일반적인 흐름을 개략적으로 설명합니다.
초진: 치료방침, 수술전 검사일, 입원일, 치료일의 결정
전립선암소선원 치료를 받기로 합의된 경우에는 입원일, 치료일과 수술 전 검사일(2회차 외래 내원일)을 결정합니다.또한 당일 가능하면 소변 유량 측정과 전립선 부피가 불분명한 경우에는 초음파 검사로 전립선 부피 측정을 실시합니다.자택에서 전립선암소선원 치료의 견식이 깊어지도록 전립선암소선원 치료의 설명 책자(치료승낙서를 겸합니다)를 전달합니다.
2차 진료: 수술 전 검사와 각종 승낙서 기입, 입원설명
지난 번 진찰 시에 예약한 순서대로 수술 전 검사를 받으셔야 합니다.기본적으로 전신 마취로 치료를 하기 때문에 흉복부 엑스레이, 감염을 포함한 채혈, 심전도, 호흡 기능 검사가 수술 전 검사입니다.또, 골반부 MRI를 시드의 발주용으로 다시 촬상합니다.이후 비뇨기과, 방사선치료과에서 진료를 받고 최종 주의사항을 포함한 치료내용을 설명받고 각종 치료승낙서를 받습니다.그 후, 종합 지원 센터에서 승낙서의 기입이나 입원에 관한 설명을 받습니다.
입원~퇴원까지
첫날; 3박 4일의 입원으로 치료를 실시합니다.입원일은 마취과 회진이 있습니다.점심보다 저잔사식이 됩니다.
둘째 날; 수선원 치료를 실시합니다.아침에 관장을 하고 치료에 대비합니다.치료는 4층 수술실에서 진행합니다.전신 마취 후 쇄석위라고 불리는 다리가 찢어진 체위가 되어, 전립선암소선원 치료를 비뇨기과 의사, 방사선 치료 의사에 의해 실시합니다.치료 시간은 약 1시간 정도입니다.수술 후에는 소변 관리를 위해 요도 카테터가 삽입되어 있습니다.가족이나 파트너는 수술 후 수술실에서 일시적으로 환자를 면회할 수 있지만, 개인 병실이 일시적 방사선 관리 구역으로 취급되기 때문에 병실에서의 면회는 수술 당일에는 할 수 없습니다.다음날 이후에는 병실에서 면회가 가능합니다.
3일째; 오전에 CT와 MRI를 찍습니다.그 후 요도 카테터를 제거합니다.발거 후 자배뇨가 가능하며, 발열이나 고도의 혈뇨 등의 증상이 없으면 다음날 퇴원합니다.
4일째; 오전 중에 퇴원합니다.보통 다음날부터 취업도 가능하지만 개인차는 있습니다.
퇴원 후의 외래 통원
약 1개월 후에 CT 검사와 채혈을 실시하게 됩니다.CT 검사는 전립선암소선원 치료의 수술 후 계산(시드의 유치 상태의 평가)에 사용합니다.이후, 2년간은 3개월마다 통원하여 PSA의 채혈이나 문진에 의한 유해 현상의 평가와 대응을 합니다.
2년째에 생화학적 비재발 상태라면 이후에는 반년마다 통원으로 PSA 값을 체크합니다.PSA 값에 의한 경과 관찰 중에는 값이 일시적으로 상승할 수 있으며, 이 현상은 『PSA 바운스』라고 불립니다.결과적으로 일시적으로라도 PSA 값보다 상승하면 낙담하시는 분들이 많습니다.그러나 이 현상은 상대적으로 젊은 분들에게 많이, 약 40% 분들에게 발생하는 것으로 알려져 바운스 발생은 그 후의 경과가 나쁘다는 것을 의미하지 않습니다.
전립선암소선원 치료가 자주 있는 Q&A
전립선암소선원 치료에 관한 자주 있는 질문을 Q&A 형식으로 아래에 소개합니다.
자신에게 전립선암소선원치료의 적응이 있는지 모르겠습니다
A. 기본적인 적응은 국소성 전립선암(암의 전이가 없고 전립선에 머물러 있음)입니다.앞서 언급했지만, 다른 이유로 전립선암소선원 치료에 적합하지 않은 경우도 있으므로 진찰을 받고 의사와 상담하십시오.
Q. 전립선암소선원 치료 후 생활은 어떻게 됩니까?
A. 정상적인 생활을 할 수 있지만, 전립선암소선원 치료에 특유의 유의 사항은 있습니다.치료 후 약 2주간은 씨드의 뇨중 배출 방지 조치를 해 주셔야 합니다.
또한 치료일로부터 1년 이내로 한정한 것입니다만, 불의의 사고 등으로 사망한 경우에는 시신을 저희 병원으로 이송하여 전립선을 적출해야 합니다.시드에서 약 1 년간 방사선이 나오고 있기 때문에 적출하지 않으면 화장을 할 수 없습니다.
Q. 전립선암소선원 치료의 부작용이 있습니까?
A. 치료 후 발생하는 증상을 유해현상이라고 부르는데, 가장 흔히 볼 수 있는 것은 배뇨와 관련된 증상입니다.빈뇨, 배뇨 곤란(요폐), 배뇨시통, 등을 볼 수 있습니다만 개인차가 있습니다.수술 전부터 전립선 비대증의 영향 등 배뇨 증상이 강한 분은 수술 후 이러한 증상이 강하게 나타날 수 있습니다.
그러나 대부분은 내복 치료로 경시적으로 경쾌합니다.배변과 관련된 증상은 전립선암소선원의 단독 치료의 경우에는 거의 보이지 않습니다.그러나 고위험자 등 외부조사를 병용한 경우에는 빈도가 증가합니다.증상이 있는 경우 대부분은 설사나 가끔 나오는 혈변 같은 것입니다.방사선성 직장염이 발생할 수도 있지만 하이드로겔 스페이서의 병용 개시 후 빈도는 감소하고 있습니다.
Q. 전립선암소선원 치료는 보험 적용입니까?
A. 보험 적용입니다.고액 요양비 제도도 적용됩니다.
Q. 전립선암소선원 치료 후 재발률은 어느 정도입니까?
A. 재발은 PSA값이 상승하는 생화학적 재발(PSA 재발), 전립선 내 암의 잔존(국소 재발)이나 원격 전이가 보이는 임상 재발로 다양합니다.치료성적은 보고 연대, 시설에 따른 전립선암소선원 치료방법의 차이, 또 사용된 재발의 정의 차이 등을 고려하여 생각할 필요가 있지만 생화학적 비재발률(치료 후 PSA값이 정의를 초과한 상승을 하지 않는 증례)은 전체 리스크에서 75~90%(5년)로 보고되는 경우가 많습니다(※리스크에 따라 치료법은 다릅니다.저~중 리스크는 전립선암소선원 치료 단독, 고위험은 트리모달리티 치료, 등).
Q. 고선원 치료와 수술의 치료 성적은 어느 쪽이 우수한 것입니까?
A. 보고된 논문을 어느 일정한 기준으로 선택하여 비교·해석하는 시스테매틱 리뷰/메타해석이라는 방법으로 수술과 방사선 치료의 치료성적을 비교한 보고는 몇 가지 있습니다.그 중 하나가 「전립선암소선원 치료의 메리트」라는 점에서 나타낸 것입니다.그러나 다른 체계적 리뷰에서는 다른 결론을 나타내고 있는 것도 있고, 이러한 보고에 편견 등의 문제점을 지적하는 의견도 있습니다.
직접 양자를 비교하기 위해서는 랜덤화 시험이라는 것이 요구됩니다만, 현재까지 비교에 충분한 증례수를 가진 시험은 실시되지 않았습니다.또, 앞으로 실시하는 것도 거의 불가능할 것이라고 합니다(랜덤화에 합의하는 환자가 적기 때문).그래서 증례 수가 많은 다시설 공동 또는 단일 시설에서의 후방시적인 치료 성적 보고를 참고하지 않을 수 없습니다만, 저~중 리스크에 관해서는 모두 치료 성적은 동등, 고위험에 관해서는 전립선암소선원 치료에 외부 조사와 호르몬 요법을 더한 트리모달리티 치료가 우수할 가능성이 있다고 하는 정도로 밖에 말할 수 없다고 생각합니다.
따라서 치료 선택 시에는 각각의 치료의 성질(내용, 유해현상이나 치료기간 등)을 잘 이해하고 자신의 생각과 라이프스타일에 맞는 치료를 선택하는 것이 좋다고 생각합니다.
수선원 치료의 처방 선량을 가르쳐 주세요
A. 전립선암소선원 치료 단독의 경우 160Gy, 병용 치료의 경우 전립선암소선원 치료 110Gy로 외부 조사가 45Gy입니다.
Q. 전립선암소선원을 어떻게 삽입합니까?
A. 회음(항문과 음낭 사이의 가랑이 부분)에서 2중 바늘을 전립선 내에 꽂고 바늘의 내강을 통해 시드를 삽입합니다.시드의 유치방법에는 2종류가 있으며, 이하에 사용기기를 나타냅니다.
전립선의 크기나 호르몬 요법 병용의 유무에 따라 시드를 하나하나 삽입하는 방법과 시드를 연결시켜 삽입하는 방법의 2종류를 구분하여 사용하고 있습니다.
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